<실습기관 제출용>

[별 표1]

평생교육실습 실습생 신상카드

1. 인적사항

성 명		생년월일			사진 (반명함) 반드시 부착
주 소	우편번호: 주소:
소 속	천안총신평생교육원
연 락 처	휴대폰 :		비상연락망 :

2. 이수 전공과목(이수하신 과목에 체크하여 주세요. 전공선택과목은 수기작성바랍니다.)

교과구분	교과목명
전공 필수	□ 평생교육론 □ 평생교육방법론 □ 평생교육경영론 □ 평생교육프로그램개발론

3. 경력(*평생교육관련 경력이 있는 경우에만 기재)

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 관 명	기 간	내 용

4. 실습기관의 선택 이유

개인정보 수집·이용 동의

평생교육 실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

[법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률

[수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소

[수집·이용 목적] 평생교육실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[이용 및 보유기간] 평생교육실습이 종료되는 시점에서 2년 동안 학교 기밀서류에 보관하며, 이후에  수집한 개인정보는 폐기됩니다.

[동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 실습이 불가합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음                                     실 습 생：                (인)

위 기재사항은 틀림이 없습니다.

20     년    월     일

위 본인 :               (도장 또는 서명)